Kela-korvaus lääkkeistä, kyllä vai ei?

  • AA0418_kela1

Lääkkeen Kela-korvaukseen vaikuttavat monet seikat. Miksi Kela korvaa joskus, ja joskus ei?

Lääkäri määräsi reseptilääkettä, mutta yllättäen apteekissa käykin ilmi, että Kela ei sitä korvaa. Tällainen hämmentää apteekkien asiakkaita. Kysymyksiin Kela-korvauksista vastaa proviisori Jaana Harsia-Alatalo Kelan etuuspalvelujen lakiyksikön lääkeryhmästä.

Minkälaisista apteekkiostoksista Kela maksaa korvauksia?

– Kansaneläkelaitos eli Kela korvaa sairauden hoitoon määrättyjä lääkkeitä, kliinisiä ravintovalmisteita sekä pitkäaikaisen ihosairauden hoitoon määrättyjä perusvoiteita. Kliinisten ravintovalmisteiden korvaaminen edellyttää Kelan asiakkaalle myöntämää korvausnumeroa.

– Korvausta voi saada, kun asiakkaan kalenterivuosittainen 50 euron alkuomavastuu on täynnä. Alkuomavastuu ei koske alaikäisiä.

Milloin ja missä korvaus maksetaan?

– Korvauksen saa jo apteekissa, kun ostaa lääkkeen. Hinnasta vähennetään korvauksen osuus. Joskus, esimerkiksi vuosiomavastuun eli lääkekaton ylityttyä, asiakas joutuu hakemaan korvausta jälkikäteen Kelasta.

Mitä lääkeostosten omavastuulla tarkoitetaan? Jos en osta kokonaan määrättyä lääkemäärää, voiko korvaus jäädä saamatta? 

– Asiakas maksaa korvattavankin lääkkeen hinnasta aina osan itse. Omavastuita on useita, esimerkiksi alkuomavastuu, lääkekohtainen omavastuu ja vuosiomavastuu.

– Lääkkeitä voi ostaa korvattuna kerralla vain laissa määrätyn enimmäismäärän. Myös korvattujen ostojen välinen aika on laissa säädetty. Lääkkeitä saa ostaa kerralla toki vähemmänkin, mikä on toivottavaakin esimerkiksi uutta lääkehoitoa aloitettaessa. Mutta tämä edellyttää, että myynnissä on erilaisia pakkauskokoja. Pienissä pakkauksissa tablettikohtainen hinta on usein kalliimpi kuin isoissa pakkauksissa, eivätkä ne aina ole korvattavien piirissä.

Miksi lääkärit määräävät lääkkeitä, joita Kela ei korvaa? Voinko vaihtaa lääkkeen? 

– Lääkäri ja asiakas päättävät hoidosta yhteisymmärryksessä. On hyvä huomioida, että lääkevalmisteiden korvattavuuksissa voi tapahtua muutoksia myös reseptin voimassaoloaikana: korvattavuuksia voi päättyä, uusia tulla. Lisäksi lääkevalmisteita myös poistuu markkinoilta sinä aikana, jonka lääkemääräys on voimassa. Reseptihän voi olla voimassa jopa kaksi vuotta. 

– Lääkkeestä ei saa Kela-korvausta, jos sitä ei ole hyväksytty korvattavaksi. Lääkkeiden hintalautakunta Hila päättää korvattavuudesta lääkeyrityksen hakemuksen perusteella. Lääkkeitä ei myöskään aina korvata kaikille, vaan vain osalle potilaista. Jotta tällaisista rajoitetusti korvattavista lääkkeistä saa korvauksen, asiakkaalla on oltava Kelan myöntämä korvausoikeus eli korvausnumero.

– Vaihtomahdollisuuden johdosta potilas voi vaihtaa määrätyn lääkevalmisteen apteekissa hinnaltaan edullisempaan valmisteeseen. Vaihtoa ei saa tehdä, jos lääkkeen määrääjä on kieltänyt vaihdon lääketieteellisin tai hoidollisin perustein tai jos lääkkeen ostaja kieltää vaihdon. Kaikilla lääkevalmisteilla ei ole vaihtokelpoisia rinnakkaisvalmisteita.

Mitä tarkoitetaan lääkkeiden korvausluokilla?

– Suomen järjestelmässä on peruskorvausluokka sekä alempi ja ylempi erityiskorvausluokka. Tasot porrastetaan sairauden vaikeusasteen ja lääkehoidon välttämättömyyden mukaan. Peruskorvaus on 40 prosenttia lääkkeen hinnasta tai viitehinnasta. 

– Ylempään erityiskorvausluokkaan kuuluvat ne vaikeaksi ja pitkäaikaiseksi arvioitavat sairaudet, joissa lääkehoito on potilaalle välttämätön. Korvaus on 100 prosenttia. Potilaat maksavat 4,50 euron lääkekohtaisen omavastuun jokaisella asiointikerralla. Lisäksi potilas maksaa mahdollisen viitehinnan ylittävän osuuden.

– Alempaan erityiskorvausluokkaan kuuluvat muut vaikeaksi ja pitkäaikaiseksi arvioitavat sairaudet. Niistä yleisimpiä ovat verenpainetauti, keuhkoastma ja sepelvaltimotauti. Alempi erityiskorvaus on 65 prosenttia lääkkeen hinnasta tai viitehinnasta. Saman korvauksen saa myös apteekin perimästä lääkkeen hintaan lisätystä toimitusmaksusta.

– Erityiskorvauksen saamiseksi tarvitaan aina erityinen korvausnumero. Sitä haetaan Kelasta B-lääkärilausunnolla. Korvausnumeroiden myöntämisen edellytykset ovat samat kaikille.

Lyhyesti lääkkeiden Kela-korvauksista:

  • Korvauksen saa, kun ostaa uuden erän vasta käytettyään edellisen erän ohjeen mukaisesti lähes kokonaan.
  • Valmisteista voi saada korvauksen, kun ostaa kerralla enintään kolmen kuukauden määrän – tai yhden kuukauden määrän, jos kyseessä
  • on erityisen kallis lääke.
  • Rikkoutuneen, kadonneen tai varastetun valmisteen tilalle ostetusta pakkauksesta ei makseta korvausta uudestaan.
  • Valtioneuvosto päättää, mitkä sairaudet oikeuttavat erityiskorvattaviin lääkkeisiin. Lääkevalmisteiden erityiskorvattavuudesta päättää Hila.
  • Lääkevalmiste ei ole laisinkaan korvattava, jos lääkeyritys ei ole hakenut valmisteelle korvattavuutta tai korvattavuudelle jatkoa. Korvausta ei myöskään saa, jos lääkkeiden hintalautakunta on hylännyt lääkeyrityksen hakemuksen tai lääkeyritys on siirtänyt valmisteen pois korvausjärjestelmästä.
  • Lääkevalmiste ei ole laisinkaan korvattava, jos lääkeyritys ei ole hakenut sille korvattavuutta tai korvattavuudelle jatkoa. Korvausta ei myöskään saa, jos lääkkeiden hintalautakunta on hylännyt lääkeyrityksen hakemuksen tai yritys on siirtänyt valmisteen pois korvausjärjestelmästä. Korvauksia ei myönnetä esimerkiksi silmätulehduksen hoitoon tarkoitetuista silmätipoista ja -voiteista, yskänlääkkeistä tai rokotteista.

Lisätietoa lääkekorvauksista:

Kelan sivuilla

Hinta- ja korvattavuustiedot sekä vaihtokelpoiset lääkevalmisteet

Uusimmat



Apoteekki-lehti

Apoteekki-lehden löydät myös Facebookista.


Ristikkovastaukset

Lähetä Apoteekki-lehden ristikkovastaukset tästä.


Sinustako avainasiakas?

Avainapteekit tarjoavat avaimet terveytesi ja hyvinvointisi parhaaksi elämän eri tilanteisiin ammattitaidolla ja aidolla sydämellä. Tutustu etuihin ja liity avainasiakkaaksi!

Liity avainasiakkaaksi

Lue lisää eduista

Lähin Avainapteekkisi

Tilaa uutiskirje